各省辖市、济源示范区卫生健康委，航空港区教文卫体局，南阳市中医药发展局：

为加快推进医养结合高质量发展，建立完善居家社区机构相协调的健康养老服务体系和服务机制，全面提升医养结合服务能力，更好地满足老年人健康养老服务需求，省卫生健康委、省中医管理局联合制定了《推广“全链式”医养结合模式实施方案》。现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

河南省卫生健康委员会 河南省中医管理局

2023年9月4日

推广“全链式”医养结合模式实施方案

根据《河南省人民政府办公厅关于加快医学科技创新全面提升卫生健康服务能力的实施意见》（豫政办〔2022〕74号）、《河南省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）、国家卫生健康委等6部门《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（国卫医政函〔2023〕27号）、国家卫生健康委等9部门《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》（国卫老龄函〔2022〕53号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略和健康中国战略，坚持以老年人健康养老服务需求为导向，整合利用医疗卫生和养老服务资源，拓展基层医疗卫生机构服务范围，通过推广“全链式”医养结合模式，优化服务供给结构和供给方式，提升社区居家健康养老服务能力，构建资源共享、定位明确、分工协作、系统连续的健康养老服务体系和服务机制，为老年人提供包括生活照料、健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等公平可及、综合连续的健康养老服务，切实提高老年人获得感、幸福感和安全感。

二、工作目标

强化医疗卫生与养老服务衔接融合，加快推进城市街道（社区）和县域乡镇医养中心建设，建立健康养老信息化服务平台，构建医疗机构+医养服务中心（社区卫生服务中心或乡镇卫生院+街道养老机构或乡镇敬老院）+医养服务站（社区卫生服务站或村卫生室+日间照料中心）+家庭的“全链式”医养结合模式，有效推动机构、社区、居家医养康养服务全面协调发展。

2023年起，利用5年时间在部分省辖市、医养结合示范县（市、区）和有条件的城市区、县（市）推广应用“全链式”医养结合模式，服务覆盖500个以上社区（乡镇），推动构建“县（市、区）-乡镇（办事处）-村（社区）”三级联动延伸居家的医养结合服务体系，促进健康养老服务能力和管理水平明显提升。城乡社区常住65岁及以上老年人家庭医生签约率达到85%、城乡社区规范健康管理服务率≥65%、中医药健康管理率≥75%，建成老年友善医疗卫生机构比例≥85%，老年人服务满意度≥85%。

三、工作任务

（一）建立完善组织管理体系。各地要完善医养结合服务体系，合理规划、推广应用“全链式”医养结合模式。充分发挥城市医疗集团和县域医共体牵头医疗机构作用，统筹管理医疗服务、公共卫生、医养结合等工作，建立“全链式”医养结合管理组织框架、规章制度和服务规范、标准，加强对医疗集团和县域医共体内成员单位的医养结合业务指导、质控评价、督导考核、人员培训等；明确牵头医疗机构与医养服务中心、医养服务站的关系，明确社区卫生服务中心或乡镇卫生院与街道养老机构或乡镇敬老院的关系，明确社区卫生服务站或村卫生室与日间照料中心的关系，以文件、协议等不同形式约定双方责任与权利、服务标准和质量要求。鼓励其他医养结合机构自愿加入属地城市医疗集团或县域医共体。

（二）构建“全链式”服务网络。坚持政府主导、社会参与和市场驱动作用，鼓励有条件的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或社区养老机构(乡镇敬老院）利用现有资源，内部改扩建社区（乡镇）医养结合服务设施，可采取“两院一体”、“医中建养”、“养中办医”等形式，组建社区（乡镇）医养服务中心；引导城乡社区日间照料中心与社区卫生服务站、农村幸福院与村卫生室服务衔接、融合发展，组建社区（行政村）医养服务站。发挥牵头医疗机构统筹管理和技术支撑作用，构建由“医疗机构+医养服务中心+医养服务站+家庭”的“全链式”医养结合模式，为辖区内老年人提供全过程、连续性的健康养老服务。

（三）搭建智慧服务平台。探索整合现有医疗卫生、基本公共卫生、家医签约、慢病管理、远程医疗、养老服务、家政等信息系统，构建覆盖区域内医疗机构、社区（乡镇）医疗卫生机构、养老机构、家庭的一体化智慧健康养老服务与管理平台，探索“互联网+医疗健康”“互联网+护理服务”“互联网+家政服务”等模式，通过“互联网+”信息化设备（智慧信息软件PC端+移动端手机APP+居家硬件设备）链接，有效推进居家医养服务，促进优质医疗健康、生活照料服务资源的共享、便利可及。鼓励以社区租赁服务等多种方式，推进使用健康管理、康复辅具等智慧健康养老产品，满足老年人个性化健康养老服务需求。

（四）推进同质化全程服务。城市医疗集团和县域医共体成员单位要在制度、技术规范、服务流程、人员培训、质量控制、远程医疗等方面统一标准，加强医疗质量管理，强化医防协同，注重中医药特色服务，完善双向转诊和分级诊疗机制。鼓励牵头医疗机构与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立联合病房，选派医护人员参与家庭医生签约服务，开展坐诊、查房、带教培训、健康讲座等业务；社区（乡镇）医养服务中心结合基本公共卫生服务，规范开展老年人健康综合评估、护理需求评估，制定健康管理计划，提供疾病诊疗、健康教育、健康管理、定期巡诊、危急重症转诊、康复护理、中医药养生保健、安宁疗护、生活照料等服务。

（五）实施网格化协同服务。以基本医疗、公共卫生、基本养老服务为基础，拓展家庭医生签约服务范围，合理确定服务内容和工作目标，实行网格化管理，明确社区（行政村）分工责任，探索由乡镇（街道）医养服务中心、社区医养服务站为主体，组建包括由家庭医生、康复、护理、养老、家政等人员组成的健康养老服务团队，建立健康养老基本服务包和服务清单，可根据个性化需求制定差异化服务包，依托智慧健康养老服务平台，线上、线下相结合，为老年人提供基本医疗、预约转诊、康复护理、公共卫生、家庭病床、上门巡诊以及生活照料、家政等服务，推动实现居家社区机构相协调、“医防康护养助”一体化服务。

（六）提升健康服务水平。加强城市医疗集团和县域医共体牵头单位老年友善医疗机构建设和老年医学、康复医学、安宁疗护等相关学科建设，提高多病共治服务能力，指导医养服务中心、医养服务站扩大提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务范围，对失能老年人照护者开展照料护理技能培训，提升社区、家庭长期照护失能老年人的能力。加强老年人合理用药指导，落实慢性病长期处方制度。推广中医药适宜技术，发挥中医药在老年人预防保健、医疗、康复等方面的特色作用。支持开展社区和家庭安宁疗护服务，建立机构社区家庭相衔接的安宁疗护工作机制和转诊流程。

四、保障措施

（一）加大财政投入力度。落实《关于进一步推进医养结合发展的实施意见》（豫卫老龄〔2023〕12号）要求，加强二级及以上综合医院老年医学科建设，鼓励将部分公立医疗机构改建、转型为老年医院、康复医院、护理院和安宁疗护机构。支持有条件的社区卫生服务机构、乡镇卫生院或社区养老机构、乡镇敬老院等利用现有资源，内部改扩建社区（乡镇）医养结合服务设施。加强医养结合示范县（市、区）和示范机构项目建设，推动健康养老服务高质量发展。

（二）完善医疗保障措施。落实《关于进一步加强社区居家医养结合服务工作的通知》（豫卫老龄〔2021〕7号）要求，建立完善基本医疗保险家庭病床管理办法、服务规范和上门医疗护理服务的内容、标准、收费及支付政策，支持将入住养老机构的失能、慢性病老年人就医纳入家庭病床服务。鼓励医疗卫生机构或医疗护理人员上门为高龄、失能、行动不便的老年人提供医疗、康复、护理等服务，推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸。

（三）加强监管和考核评价。建立老年健康管理服务规范、医养结合服务质量标准体系和服务监管制度等，加大行业监管力度，健全河南省医养结合质控体系，定期开展服务、管理、质量、安全等方面综合监督检查和考核评价，考核评价结果与财政补贴、等级评审、项目建设等挂钩；建立信息公开制度，定期面向社会发布机构社区居家健康养老服务内容、质量安全、考核评价、费用价格等信息，强化社会监督。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各地要建立完善政府主导、部门协作、社会参与的工作机制，把推广应用“全链式”医养结合模式纳入积极应对人口老龄化和健康河南建设总体部署，加强组织领导，完善配套政策，制定工作方案，统筹推进医疗卫生和养老服务供给侧改革联动。

（二）加强调研督导。各地卫生健康部门要发挥统筹协调作用，会同有关部门建立动态考核制度和评价指标体系，加强对“全链式”医养结合模式应用的调研指导和督促推进，适时进行总结评估，凝练经验做法，不断改进提升。省卫生健康委设立“全链式”医养结合模式推广应用指导办公室，加强对各地的指导和评估。

（三）加强宣传推广。各地要加强人口老龄化国情教育，大力宣传老年健康、医养结合、基本养老等方面政策措施，及时总结应用“全链式”医养结合模式的好经验、好做法、好典型，充分利用广播、电视、网络、报刊等各种媒体, 广泛开展宣传，加强交流推广，营造良好的社会氛围，确保各项工作扎实推进，取得实效。